秦伯未肝胆发病及用药法则｜附：《伤寒论》第77、78条栀子豉汤条文各家解说秦伯未肝胆发病及用药法则1.肝藏血：①血虚为形瘦,面色,指甲不华,目眩,发脱,筋惕肉瞤,舌质淡,脉细。(形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证,确诊为肝血虚时,必须结合目眩、筋惕肉晌瞤等肝症状的特征)②肝血凝滞为胁痛如刺,胁下痞块。2.气为用：①气太强则横逆,为胸胁胀满,精神易于激动。(即一般所说的肝气)②气不条达,为忧郁不欢,精神委靡,多悲观消极。(即肝郁)3.性喜温：①寒则生气不充,为四末不温。(四末不温常见于肾阳虚和一般寒证,确诊为肝寒须与肝症状结合)②血虚生热,为手足心热,并出潮汗。4.志为怒为急躁,忿恚,骂置,发狂。(一般属于肝火)5.谋虑所出：为多疑善虑。(能导致气郁和血虚)6.罢极之本：为疲乏,不耐操劳。7.舍魂：为失眠艰寐,多梦惊醒。(一般属于血虚)8.藏相火：火逆为头胀,面热,目赤,口苦作干。(相火指胆火,在肝病上亦称肝火)9.通于风气：血虚生风,为目眩眼花,四肢麻木抖动抽搐,舌颤。(即内风,轻者称肝阳,重者称肝风,亦概称风阳)10.开窍于目：①血虚为日干且涩,视物模糊,雀盲。②肝热为目赤红肿,流泪,畏光。11.主筋：血不养筋,为筋惕肉瞤,拘挛,耍弱。(爪为筋之余,灰指甲亦属血虚;膝为筋之府,筋病多膝部屈伸不利)12.为女子先天：指女子生殖系统,包括冲,任奇经,其病为月经不调,不孕,小产。13.肝经循行部位：常见者,为胁肋,少腹胀痛,颈侧、腋下瘰疬,偏疝坠痛。14.与胆为表里：肝热为口苦;肝虚为胆怯。15.与肾心相生：①为水不生木,由肾阴虚而后出现肝虚证。②为木不生火,由肝脏气血虚而后出现心虚证。16.与脾肺相克：①为木克土,先有肝气旺,后见脾胃证。②为金克木,先有肺气盛,后见肝证。胆(与肝为表里,常与肝证错杂出现)1.司相火：①火逆为头胀,目赤,咽干,口苦,梦遗。一般亦称肝火)②火衰为吞酸、反恶。2.性刚：为恼怒、发狂。（亦称肝火）3.决断所出：虚则为胆怯,善恐易惊,卧不安。4.主半表半里：为寒热往来。(风寒传入及肝脏气血不和,均能出现)5.经络循行部位：常见者,为暴聋,耳热。【按】肝胆发病,以肝为主体。《内经》上说“肝苦急,急食甘以缓之”,又“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”。这是指肝病用药的原则。肝脏病变主要是血和气两个方面,血虚、血滞,气逆、气郁等,不仅引起本身发病,也能影响各组织功能异常及其他内脏为病。故治疗肝病应着重补血、和血、调气,再从其病因及特殊现象,使用清肝,温肝、镇肝等法。1.补血：如当归、白芍、首乌、阿胶、沙苑子、菟丝子。2.和血：包括活血,如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤。进一步即为行血祛瘀,如红花、桃仁、泽兰、芜蔚子。3.理气：如郁金、香橼、白蒺藜、金铃子、橘叶、路路通、玫瑰花、苏罗子、柴胡、青皮、枳壳、香附、延胡、沉香。4.清肝：如丹皮、黄芩、山栀、夏枯草、青黛、牛黄。进一步为泻肝,如龙胆草、芦荟。(清胆同)5.温肝：如肉桂、仙灵脾、艾叶。（温胆是助其升发之气,与此意义不同)6.镇肝：包括潜阳,如菊花、钩藤、天麻、桑叶、牡蛎。进一步为熄风,如龟板、鳖甲、玳瑁、羚羊角、珍珠母、淡菜、蝎尾。以上是肝脏发病的一般用药。所有肝胆症状,均可适当地在这基础上加入主治药物,如:1.目赤：青箱子、密檬花、木贼草、菊花。2.目糊雀盲：羊肝、菊花、石斛、枸杞子。3.瘰疬：海藻、昆布、山慈姑。4.癥瘕痃癖：三棱、莪术。5.疝气：荔核、橘核、小茴香。6.拘挛：木瓜、怀牛膝、续断。7.月经过多：乌贼骨、血余炭、樗皮炭、陈棕皮、侧柏叶、炮姜炭。《伤寒论》第77、78条栀子豉汤条文各家解说《伤寒论》条文发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。栀子 豆豉大塚敬节《临床应用伤寒论解说》【解说】发汗或者下之，不言“后”却用“而”字，提示汗下后病邪不解，呈现出烦热、胸中窒塞状态。窒，言胸中阻滞感觉。烦热，为虚烦、身热。《伤寒明理论》云：“烦者热也，与发热若同而异也。发热者，怫怫然发于肌表，有时而已者是也。烦者，为烦而热，无时而歇者是也。二者均为表热，而烦热为热所烦，非若发热而时发时止也。”该论述有利于说明烦热，虽然其将烦热当作表热，但并不应当理解为表证之热。依据前条的“心中懊侬”、下一条的“心中结痛”与本条的“胸中窒”，可知栀子多用于心胸部的炎症等疾病。78条论述的病例其病势较前条重，言身热以代替烦热，举出“心中结痛”以代替胸中窒。伤寒有五六日病程，病应变化于少阳病位，为出现身热、胸胁苦满的时期。此时，本应当使用小柴胡汤以去胸胁之邪，却大下之。因此，依然身热不去，胸中如窒塞样疼痛。出现这样的症状，乃病邪仍未除尽所致，所以,应使用栀子豉汤消散残留之邪气。【临床的眼】对于食道癌及类似病症，而有吞咽困难者，配伍栀子的药方有良好效果。对于食道息肉，有栀子单味煎汁治愈的病例。利膈汤处方由栀子,半夏、附子三味药物组成，用于吞咽困难屡屡奏效。不仅对于食道疾病，栀子剂也曾治愈唾石症。栀子具有止血、镇静、消炎、利尿、利胆、缓下等作用，我常将利膈汤合方甘草干姜汤来使用。79版《伤寒论选读》77条【词解】①胸中窒：胸中有闭塞不舒之感。【提要】辨热扰胸膈,胸中窒塞的证治。【释义】发汗或泻下之后,余热未尽,留扰胸膈,气机运行不畅,则出现心烦而热闷,胸中闭塞不舒等证。本条与上条证情稍异，而病因则一，故仍用栀子豉汤清热除烦，宣通气机。78条【词解】①心中结痛：即胸中如有物支撑结闷而痛。【提要】辨热扰胸膈,心中结痛的证治。【释义】太阳伤寒应当汗解,若误用大剂泻下药,不仅病邪不解,反而损伤正气,外邪入里化热,留扰于胸膈之间,气机壅滞,和胸中结痛。胸中结痛较胸中懊侬及胸中窒为重,但均为胸中郁热所致,故用栀子豉汤治疗。按：本证有心烦、心中懊侬、胸中窒,心中结痛之不同.反映了本证发展过程中的不同程度,总由无形邪热,扰于胸膈所致,故治法相同。故胸中结痛，必心下柔软，无压痛。若心下硬满,压痛明显,便非本证,而是水热互结之结胸证。汤本求真《皇汉医学》【注】窒者,《腹证奇览》云:窒者,如空房满塞,不受物也。虽能吞咽食物,胸中亦觉阻塞,此亦因热郁结于心胸所致,即有食管狭窄之自觉,而因热毒之故致食道黏膜干燥,食物不滑利也。故酒客之咽下困难等,可知以本方及类方为主治矣。心中结痛者,谓心脏部之一处疼痛也。详解于桂枝生姜枳实汤条下。曹颖甫《伤寒发微》吐下后而烦热，与大下后身热不去同，皆因液虚之后，津液不能外出皮毛，标热留而不去也。盖在外之标阳，以汗液和之则散，然液亏之人，又不能用发散峻剂，故但用香豉而已足。津液内亡，是生里热，于是气壅上膈，则胸中窒，甚则心中热，但病后余热，与实热不同，故但用生栀子十四枚而已足。在表者散而去之，在高者引而下之，而病后之余邪自解矣。《刘渡舟伤寒论讲稿》这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。“发汗,若下之”,是病的来路。“烦热”,既可指心烦而身热,又可指心烦特甚,二说皆通;“胸中窒”,窒者塞也,胸中气窒塞不快。重点在于新增的胸中窒,提示只影响了气分,还没影响到血分,因此胸中窒而不痛。热结于气分,症状虽异,病机却没变化,因此仍以“栀子豉汤主之”,不必加枳壳之类的利气药。“伤寒五六日,大下之后”,是病的来路。“身热不去”,身热还不解;“心中结痛者”,“心中”是狭义的,不要当胸字理解,就是心里。火郁进一步加重,影响了心主血脉的功能,不通则痛,就会出现疼痛,所以说“未欲解也”。热结于血分,症状加重,病机依然没有变化,因此仍以“栀子豉汤主之”,不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。
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